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关于印发内蒙古自治区农村贫困住院患者旗县域内先诊疗后付费实施方案的通知
2017-05-11
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  内卫计医字〔2017〕204号

  各盟市卫生计生委、人力资源和社会保障局、民政局:

  根据《国家卫生计生委办公厅关于印发农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》(国卫办医函〔2017〕186号)文件精神,自治区卫生计生委、人社厅、民政厅共同制定了《内蒙古自治区农村贫困住院患者旗县域内先诊疗后付费实施方案》,现印发给你们,请认真贯彻落实。

  

  内蒙古自治区卫生计生委

  

  内蒙古自治区人力资源和社会保障厅

  

  内蒙古自治区民政厅

  

  2017年3月29日

  抄送:国家卫生计生委。

  

  内蒙古自治区农村贫困住院患者旗县域内先诊疗后付费实施方案

  为认真贯彻落实《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》和《关于实施健康扶贫工程的指导意见》有关要求,优化医疗费用结算服务模式,实施惠民便民措施,改善群众就医感受,缓解群众看病就医矛盾,切实减轻农村牧区贫困患者垫资压力和费用负担,制定本实施方案。

  一、工作目标

  紧紧围绕便民、利民、惠民目标,以城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡医保”)为依托,推进县域内农村牧区贫困住院患者“先诊疗,后付费”,入院时不需缴纳住院押金,由定点医疗机构与城乡医保经办管理机构之间进行结算,减轻患者垫资压力。

  二、工作范围

  (一)实施对象。

  1.符合“先诊疗,后付费”的人群:本旗县域内参加城乡医保的农村牧区贫困住院患者。

  2.不符合“先诊疗,后付费”的人群:

  (1)虽参加城乡医保,但因意外伤害受伤致病的患者(如工伤、交通事故、违法犯罪、打架斗殴等);

  (2)虽参加城乡医保,但因醉酒、自杀、自残受伤致病的患者(如药物中毒、坠楼等);

  (3)未参加城乡医保的患者;

  (4)其他不符合城乡医保报销范围的患者;

  (5)有欠费不良记录的患者;

  (6)其他自费医疗的患者。

  (二)实施区域。

  农村牧区贫困患者所在旗县域内的定点医疗机构,暨各旗县级综合医院和蒙中医院、各苏木乡镇公立医疗卫生机构。

  三、工作流程

  (一)入院手续。

  在旗县域内定点医疗机构,符合城乡医保规定疾病住院条件的参保患者,持医保卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明(证件)办理入院手续,并签订“先诊疗,后付费”协议后,无需交纳住院押金,直接住院治疗。医院只收存医保卡和有效身份证明复印件。鼓励通过推进信息联网,实现贫困患者身份精准识别,减少提供相关证明材料的要求,方便群众。

  (二)费用结算。

  患者出院时,定点医疗机构即时结报城乡医保补偿部分,补偿后个人应承担的费用由患者结清。患者结清个人应承担的费用后,医疗机构及时归还患者提交的相关证件。对于确有困难,出院时无法一次性结清自付费用的,可通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议等方式,明确还款时间,予以办理出院手续。对住院时间较长、医疗费用较高的参保患者,定点医疗机构可根据实际情况,自行制定医疗费用分阶段结算具体办法,以防止垫付费用过多,影响正常工作运转。

  (三)城乡医保基金拨付。

  各盟市城乡医保经办管理机构要及时与定点医疗机构结算,拨付医疗费用。同时,根据各定点医疗机构的垫资情况,适当缩短资金拨付周期,并积极探索开展城乡医保基金预拨付制度。

  四、实施步骤

  (一)组织启动。2017年3月底前,自治区制定实施方案,督促各定点医疗机构、城乡医保经办管理机构等,完成开展“先诊疗,后结算”制度的前期准备工作。

  (二)全面实施。2017年4月底前,各盟市制定具体的工作措施,规范“先诊疗,后付费”协议,规范延期、分期还款协议,制定医疗费用较高时费用分阶段结算具体办法,督促所有定点医疗机构全面启动“先诊疗,后付费”服务模式工作。

  (三)总结推广。工作启动后,及时总结、推广先进经验和做法,对全面实施阶段进行评估,进一步调整完善工作方案,探索扩大“先诊疗,后付费”制度实施覆盖面。

  五、保障措施

  (一)加强部门协作。各级卫生计生行政部门要把推进这项工作作为卫生计生系统落实中央扶贫攻坚决策部署的重要举措,强化部门责任,加强统筹协调,以实际行动推动扶贫工作。要主动向本级政府和医改领导小组汇报,积极协调取得政策支持。进一步加强与医保、民政、扶贫等部门的沟通,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、慈善救助等制度之间的有效衔接,形成合力。卫生计生系统内部要加强统筹协调,明确部门责任分工,完善内部工作流程。

  (二)推进“一站式”结算。建立完善贫困患者医疗费用旗县域内“一站式”结算制度。协调基本医保、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等经办管理机构加大信息化建设力度,直接与定点医院实现“一站式”信息对接和即时结算。在定点医院设立综合服务窗口,集中办理救治对象住院费用结算。通过整合相关医疗救治信息、医疗保障与救助信息,利用信息化手段保障工作顺利实施。

  (三)规范医疗服务行为。各定点医院要严格落实有关法律法规、规范性文件,以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径,在保障医疗质量与安全的基础上,合理控制医疗费用,减轻贫困群众看病负担。各级卫生计生行政部门要加强对医疗机构的医疗服务监管和质量控制,加强对城乡医保基金的使用管理。

  (四)加强诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度,对于恶意拖欠住院费用的,定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗,后付费”优惠政策(急危重伤病除外),并向城乡医保经办管理部门报告有关信息。城乡医保经办管理部门暂停其医保待遇,直到所欠费用全部还清。也可以根据合同约定,向人民法院起诉,申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的,要协调多方予以救助。

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