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内蒙古自治区人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见
2017-05-11
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  内政办发〔2015〕72号

  

 

  各盟行政公署、市人民政府,自治区各委、办、厅、局,各大企业、事业单位:

  为贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发〔2014〕50号)、《内蒙古自治区人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》(内政发〔2014〕122号)要求,加快发展我区商                业健康保险,经自治区人民政府同意,现提出以下实施意见。

  一、充分认识加快发展商业健康保险的重要意义

  商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。加快发展商业健康保险,有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力,夯实多层次医疗保障体系,满足人民群众多样化的健康保障需求;有利于促进健康服务业发展,增加医疗卫生服务资源供给,推动健全医疗卫生服务体系;有利于处理好政府和市场的关系,提升医疗保障服务效率和质量;有利于创新医疗卫生治理体制,提升医疗卫生治理能力现代化水平;有利于稳增长、促改革、调结构、惠民生。

  各地区、各部门要充分认识加快发展商业健康保险的重要意义,把发展商业健康保险作为深化医药卫生体制改革、推进医疗卫生治理体系和治理能力现代化的重要抓手,坚持以人为本、政府引导、改革创新的基本原则,充分发挥商业健康保险在满足人民群众多样化健康保障和服务方面的功能,强化政府的制度建设、政策规划和市场监管等职责,深化商业健康保险体制机制改革,建设符合区情、结构合理、高效运行的多层次医疗保障体系。力争到2020年,实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加,商业健康保险赔付支出占全区卫生总费用的比重显著提升。

  二、主要任务

  (一)全面推进商业保险机构承办城乡居民大病保险。各地区、各有关部门要认真总结大病保险试点经验,落实好国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)精神和自治区发展改革委等六部门《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(内发改医改字〔2013〕277号)有关要求,积极探索创新,全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险。进一步完善大病保险实施方案,理顺运行机制,与基本医保和医疗救助有机衔接。遵循收支平衡、保本微利的原则,建立科学合理的盈亏动态风险调节机制,发挥市场机制作用,促进大病保险业务持续健康发展。加强与承办商业保险机构的沟通协作,建立健全相关制度机制,不断提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。逐步提高城乡居民大病保险统筹层次,探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村牧区居民的统一的大病保险制度,增强抗风险能力。

  (二)稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。借鉴大病保险开办经验,加大政府购买服务力度,按照管办分开、政事分开要求,支持具有资质的商业保险机构承办城镇职工大额医疗补充保险、补充工伤保险、特定人群重大疾病保险和意外伤害医疗保险等各类社会基本医疗保险的补充保险,充分发挥商业保险对社会医疗保险的补充作用,放大各类医保基金的保障效应,降低行政运行成本,提升管理效率和服务质量。综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素,科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准,并建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。对于具有较强公益性,但市场化运作无法实现盈亏平衡的保险服务,可根据情况给予一定的扶持。

  (三)逐步扩大医疗执业保险覆盖面。全面推进医疗责任保险、医疗意外保险,完善第三方诉讼调解机制,促进化解医疗纠纷,保障医患双方合法权益,推动建立平等和谐医患关系。政府办医疗机构要对本单位的医疗风险进行综合评估,安排专项资金购买商业保险,并纳入年度预算。逐步将社会办医疗机构购买医疗责任保险、医疗意外保险纳入年检目录,保护消费者合法权益。探索发展多种形式的医疗执业保险,支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险,分担医疗执业风险,医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。

  (四)丰富商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品,加强健康风险评估和干预,提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。支持商业保险机构针对不同的市场设计不同的健康保险产品。根据多元化医疗服务需求,探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。鼓励以补充工伤保险为切入点,发展失能收入损失保险,补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失。加快发展多种形式的长期商业护理保险。积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品,实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。

  (五)提升商业保险机构专业服务能力。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设,强化从业人员职业教育,持续提升专业能力。根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求,按照长期健康保险的经营标准,完善组织架构,健全规章制度,加强人员配备,提升专业经营和服务水平。要精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作,提供即时结算服务,简化理赔手续,确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。发挥统一法人管理和机构网络优势,开展异地转诊、就医结算服务。通过电话、网络等多种方式,提供全方位的咨询、查询和投诉服务。运用现代技术手段,发挥远程医疗和健康服务平台优势,共享优质医疗资源,不断创新和丰富健康服务方式。

  (六)加强商业健康保险管理制度建设。完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。商业保险机构要建立独立的收入账户和赔付支出账户,加强独立核算,确保资金安全。保险行业协会组织要加强行业服务评价体系建设,规范健康保险服务标准,尽快建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度,建立健全商业保险机构诚信记录制度,加强信用体系建设。

  (七)完善商业保险机构与医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构加强业务合作,成为商业保险机构定点医疗机构,建立互惠共赢的合作伙伴关系。利用商业健康保险公司的专业知识,发挥其第三方购买者的作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用,有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区,各级主管部门要与商业保险机构建立信息共享通道,并给予一定的授权,允许商业保险机构介入核心医疗管控流程,开展驻院巡查和案例调查,强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价,增强医保基金使用的科学性和合理性。

  (八)提升信息化建设水平。鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构运用现代信息技术,提高人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。

  三、完善发展商业健康保险的政策措施

  (一)加强组织领导和部门协同。各地区、各有关部门要提高认识,统筹谋划,将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署,在自治区人民政府和各级深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下,认真落实相关任务要求,加强沟通配合,完善政策,创新机制,协调解决商业健康保险发展中的重大问题。各有关部门要根据本意见要求,及时制定配套措施。

  (二)引导投资健康服务产业。鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则,以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构,承接商业保险有关服务。各地区要统筹健康服务业发展需要,加强对具有社会公益性的商业健康保险用地保障工作。

  (三)完善财政税收等支持政策。落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策。坚持市场配置资源,支持各种类型的专业健康保险机构发展。

  (四)加强监督管理。完善多部门监管合作机制,按照职责分工加强对商业健康保险业务的监督检查,依法及时处理处罚有关违法违规行为,确保有序竞争。医疗卫生主管部门要做好政策落实工作,对商业保险机构承办各类医疗保险服务项目的方案设计和招标工作严格把关,并对项目实施情况定期开展审计和评估工作。保险监管机构要不断健全商业健康保险经营管理法规制度,完善专业监管体系。加大商业健康保险监督检查力度,强化销售、承保、理赔和服务等环节的监管,严肃查处销售误导、非理性竞争等行为,规范商业健康保险市场秩序。完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务市场准入退出、招投标、理赔服务等制度。商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。

  (五)营造良好社会氛围。大力普及商业健康保险知识,增强人民群众的健康保险意识。以商业健康保险满足人民群众非基本医疗卫生服务需求为重点,加大宣传力度,积极推广成功经验。完善商业健康保险信息公开渠道和机制,建立社会多方参与的监督制度机制,自觉接受社会监督。加强行业自律,倡导公平竞争与合作,共同营造发展商业健康保险的良好社会氛围。

  

 

  

 

  

  2015年7月13日

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